18+
3 декабря 2016, суббота
Важно
Приложения

В Приморье хотели заложить "мину замедленного действия"


Первыми могли пострадать дети (ФОТО, ЭКСКЛЮЗИВНОЕ ИНТЕРВЬЮ)

9 июля 2013, 18:09, Дейта. В середине июня 2013 года жители Приморья узнали о том, что край может принять участие в очередном «пилотном» проекте. На этот раз попытка заменить устоявшуюся систему коснулась сферы здравоохранения. Как рассказал 14 июня на заседании комитета по социальной политике и защите прав граждан парламента Приморья глава регионального департамента здравоохранения Олег Бубнов, край намерен отказаться от пробы Манту при диагностике туберкулеза у населения.

 «В Приморском крае противотуберкулезная служба находится в «пилотном проекте». Мы уходим от неэффективных методов скрининга при помощи  так называемого Манту и начинаем делать детям уже точно диаскинтест. Он позволяет сразу определить риск инфицирования данной патологией. Сейчас у нас имеется снижение смертности туберкулеза по краю», - рассказал Олег Бубнов.

Однако федеральные эксперты не поддержали данную инициативу. Напомним, по мнению специалистов ФГУП «Научно-Исследовательский Институт Вакцин и Сывороток» отменять пробу Манту нельзя, поскольку более современные методы не определяют проникновение инфекции в организм ребенка на самых ранних сроках, а также не диагностируют некоторые формы уже развившейся туберкулезной инфекции.

О том, существует ли в настоящее время замена для пробы Манту, корреспондент ИА «Дейта» узнал в ходе эксклюзивного интервью с экспертами в области фтизиатрии и иммунологической диагностики туберкулеза, докторами медицинских наук из Санкт-Петербурга. В беседе принимали участие:

- Зазимко Любовь Александровна, доктор медицинских наук, ФГУП «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток» ФМБА России;

- Королюк Александр Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии СССР, завкафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Минздрава РФ;

- Кривохиж Валентин Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, завкафедрой фтизиатрии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Минздрава РФ.


 

«Дейта»:  Как вы оцениваете ситуацию по уровню заболеваемости туберкулезом в Приморском крае и других регионах Дальнего Востока, в России в целом?

В.К.: Ежегодно публикуются сборники «Туберкулез в Российской Федерации», где есть информация по каждому субъекту. Вообще на Дальнем Востоке значительно выше заболеваемость, чем в среднем по стране. Так, если в 2010 году заболеваемость в целом по РФ составляла 77,4, то в Приморском крае она составила 200,5 на 100 тыс. населения.

А.К.: Российская Федерация  входит в число 22 стран, которые дают 80% глобального бремени туберкулеза  в мире. При оценке вклада каждой страны ВОЗ учитывает такие параметры туберкулезной инфекции как  заболеваемость, распространенность, смертность.  На первом месте сосед Приморского края - Китай.  На втором месте – Индия. В Приморье очень тесные контакты с Китаем. Соседство весьма опасное. Это тоже нужно учесть.

- В Приморье хотели заменить традиционную пробу Манту так называемым диаскинтестом. В чем разница между этими видами диагностики? Каковы «плюсы» и «минусы» каждого из них?

В.К.: Диаскинтест решает совершенно другие задачи. Мы не можем с его помощью отобрать детей на ревакцинацию, определить инфицированность (а это очень важный показатель), не можем изучать риск инфицирования: сколько в течение года выявляется новых случаев заражения.  Он выявляет только наличие активной туберкулезной инфекции. Даже если Манту показывает, что ребенок инфицирован, диаскинтест может дать отрицательную реакцию.

А.К.: Да, это серьезно. Заведующая кафедрой детского туберкулеза нашего педиатрического медуниверситета проф. М.Э. Лозовская с коллегами провела сравнительное исследование эффективности двух методов и при этом треть результатов по диаскинтесту  оказались отрицательными при рентгенологически выявленном локальном туберкулезе. Я специально изучал материалы ВОЗ и Центра по контролю заболеваний в Атланте (США). Их эксперты еще задолго до появления нашего отечественного диаскинтеста проводили масштабное сравнительное изучение пробирочного квантиферонового метода и туберкулиновой кожной пробы.  Замечу, что так называемый квантифероновый метод и кожный диаскинтест основаны на использовании одних и тех же двух генноинженерных белков микобактерий человеческого типа. Они стимулируют синтез гамма-интерферона лимфоцитами крови в пробирочном тесте или в месте внутрикожного введения в организме человека. Была большая надежда, что если лабораторная методика окажется более чувствительной и специфичной, то можно будет отказаться от пробы Манту.  

Однако, к разочарованию исследователей, никаких преимуществ квантиферонового метода и его вариантов, которые можно считать лабораторным аналогом диаскинтеста, не было выявлено, нашли недостатки. Вердикт расстроенных ученых гласил, цитирую: «Методы скрининга, альтернативные кожному тесту с туберкулином и основанные на иммунном ответ на специфические антигены (ESAT)-6 и (CFP)-10) обладают высокой специфичностью,  но уступают по чувствительности классической пробе Манту. В большом проценте случаев они дают отрицательный результат на ранних стадиях инфицирования M. tuberculosis, особенно у детей, что не соответствует целям массового скрининга». Поэтому применяют их только в некоторых странах в ограниченных ситуациях, например при обследовании бездомных (в США), иммигрантов (во Франции). В Канаде, Великобритании и еще нескольких европейских странах иногда проводят двухшаговое исследование: сначала ставят пробу Манту, а при неясных результатах применяют квантифероновый или иной альтернативный лабораторный метод. Когда в США приезжают учиться из другой страны, у них требуют результат Манту, диаскинтест они не признают. Реакции Манту уже 105 лет, и её до сих пор нигде не заменили.   Вот когда живую вакцину БЦЖ  заменят на генно-инженерную, тогда, пожалуй, стоит подумать об отмене туберкулинового теста. Однако многолетние попытки ученых всего мира пока не увенчались успехом,  а ведь было создано и испытано несколько десятков вакцин.

- Зачем же тогда хотят ввести новый вид диагностики, диаскинтест?

А.К.: Как показали экономические расчеты, сама проба Манту намного дешевле дорогого набора для диаскинтеста. Хотя постановка обеих проб и учет результатов практически одинаковы. Однако если учесть стоимость всех последующих исследований после положительной реакции, то при массовом применении диаскинтест оказывается выгоднее, потому что проба Манту чаще дает сомнительные или ложноположительные результаты. В каждом таком случае, нужно дополнительно проводить флюорографию, исследование крови, мокроты. Диаскинтест часто дает отрицательный результат там, где проба Манту положительна - поэтому дальнейшее углубленное обследование будет проводиться реже. Но ведь пропуск даже небольшого числа активных форм болезни чреват тем, что со временем накопится количество больных, которые будут, сами того не подозревая, заражать окружающих. Это бомба замедленного действия, но о последствиях сейчас часто не думают. Приказано сократить расходы – вот их и сокращают.

В.К.: Это и есть основная цель, кстати. Но нужно понимать: туберкулез делится на две группы: есть формы первичного туберкулеза и формы вторичного туберкулеза. Как говорил в начале XX века знаменитый немецкий врач-микробиолог Эмиль фон Беринг, «туберкулез у взрослых - это конец песни, которую ребенок начал петь еще в колыбели». Дело в том, что если ребенок перенес первичную форму туберкулеза, то в легких или лимфатических узлах легкого остаются первичные специфические изменения. А во взрослом возрасте, когда ухудшаются условия жизни, возникают стрессы или сопутствующие заболевания – все эти факторы способствуют развитию вторичных форм туберкулеза. Туберкулез - это эндогенная, дремлющая инфекция.  Для ребенка опасен контакт с источником заражения, для взрослого с остаточными изменениями это уже не так критично. А выявить эти очаги мы можем с помощью туберкулиновой пробы (пробы Манту) в сочетании с ретгенологическим (флюорографическим) исследованием.

А.К.: Мы считаем диаскинтест достаточно хорошим, современным методом. И мы отнюдь не против новшеств, но для такой революционной реформы как полная отмена классической пробы Манту у детей нужны серьезные аргументы, основанные на результатах масштабного эпидемиологического исследования. Диаскинтест в том состоянии, в котором он есть сейчас, никак не может заменить пробу Манту. Над его улучшением надо продолжать работать. Имею в виду прежде всего скудный набор белковых антигенов (их 2), который не сравнить с богатым антигенным составом туберкулина для пробы Манту. Профессор Кривохиж, как опытнейший фтизиатр, подтвердит - с помощью диаскинтеста нельзя провести отбор детей, нуждающихся в ревакцинации. А это чрезвычайно важно, особенно в регионах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом. По моей информации, рядовые фтизиатры Приморья очень недовольны диаскинтестом, но на них, по всей вероятности, оказывают давление сверху и они не могут не подчиниться. Кроме того, этот вид диагностики можно применять пока только в условиях тубдиспансера, т.к. методика требует высокой квалификации персонала.   

Л.З.: Эпидемиологию этого вопроса разработчики вообще не изучали, и они понимают, очевидно, что эпидемиология будет не в их пользу, поэтому очень противятся проведению таких исследований. А как можно выводить на большой контингент людей тест, который эпидемиологами не рассмотрен?

В.К.: Они очень торопятся.

- А почему торопятся?

Л.З.: Потому что там задействованы большие деньги. Это патент, это производство очень большого количества доз, это госзаказ. Все, что касается госзаказа, – это всегда лакомый кусочек.

Пилотное исследование, которое хотят провести в Приморском крае, по структуре и сути противоречит приказу 855 от 2009 года по применению диаскинтеста. Потому что там четко прописано, что диаскинтест может применяться на втором этапе как подтверждающий после реакции Манту.

По патенту диаскинтеста можно получить очень большие деньги, если заменить реакцию Манту на диаскинтест, а что будет в результате? Диаскинтест пропускает раннее инфицирование, ранние формы развивающейся туберкулезной инфекции. А пропущенная ранняя форма туберкулезной инфекции – это когда человек продолжает болеть, и каждый больной заражает еще 10 человек. Это все будет скрыто, это подводная часть айсберга. Но это определяют не фтизиатры, это определят эпидемиологи, которые исследуют сам алгоритм распространения инфекции в зависимости от сути теста. Они не проводили никаких исследований: ни фтизиатрических, ни эпидемиологических. Как можно на большие массы людей выводить тот тест, который не прошел эпидемиологических испытаний? Это просто противоречит элементарной медицинской грамотности. Уже сейчас выявляются дети, у которых диаскинтест был отрицательный, а потом развился туберкулезный процесс. Поскольку диаскинтест грешит тем, что не выявляет ранние формы, это создает опасность большого распространения, т. е. эпидемиологического. Эпидемиологи должны изучить вопрос эпидемической ситуации по туберкулезу, которая может развиться, если использовать диаскинтест вместо реакции Манту, прежде чем рекомендовать замену.

Когда был первый конгресс фтизиатров в Москве, я анализировала все выступления. Как минимум 10 выступлений были очень осторожны в отношении диаскинтеста. Более того, там было четко сказано, что диаскинтест еще требует изучения, и он может быть рекомендован только как второй этап. И, несмотря на это, в заключительном слове такие мнения были полностью проигнорированы.  

А.К.: Меня озадачило вот что. Неужели мы в России так вырвались вперед в совершенствовании диагностики туберкулеза, что опередили весь научный мир? Это было, конечно, очень славно. Просмотрели с коллегами иностранную литературу. Оказалось, что на Западе тоже были попытки применить для кожно-аллергической пробы те два генноинженерных белка, о которых уже сказано, но разработчики остановились только на результатах клинического испытания безопасности на добровольцах. На этапе испытания клинической  эффективности метода, аналогичного отечественному диаскинтесту, в отчете было только лаконичное сообщение: «исследования завершены, результаты для публикации не представлены». Спрашивается, почему? Видимо что-то пошло не так.

- Расскажите, пожалуйста, подробнее об опыте диагностики туберкулеза в других странах. Если я правильно понимаю, вы говорили, что за границей были попытки использовать аналог диаскинтеста?

Л.З.: Да, и это оказалось неэффективным, и они вышли от in vivо на in vitrо. То есть вначале попробовали применять аналогичные антигены, квантифероновые тесты, в виде внутрикожных введений.  Но такой способ оказался не столь чувствительным, и они перевели на способ применения in vitrо: берут у человека кровь, выделяют лимфоциты и смотрят продукцию квантиферона под действием антигенов. И работает этот тест у них 20 лет. Однако квантифероновый тест проводят в нескольких странах, в которых туберкулез – единичное заболевание. Россия же относится к стране с высокой заболеваемостью туберкулезом.

А.К.: В живом организме все очень сложно и разумно устроено. Может быть, это покажется кому-то странным, но местная реакция на внутрикожное введение туберкулина (проба Манту) отражает всю гамму задействованных иммунных и неиммунных процессов инфицированного организма на введенные антигены. В то время как различные пробирочные (лабораторные) методы, широко представляемые как альтернативные классической пробе  Манту, могут отразить лишь малую часть реакций в небольшом объеме взятой крови. 

Я советую меньше доверять агрессивной медицинской рекламе и публикациям, охаивающим методы, миллиарды раз испытанные практикой. Любое «революционное» предложение для нашего здравоохранения следует тщательно проверять не только у нас, но и в авторитетных учреждениях за рубежом - для большей объективности. Повторюсь еще раз: в США, Англии, Австралии уже более 20 лет стали использовать генноинженерные белки из микобактерий человеческого типа для лабораторной диагностики. Надеялись, вот он, наконец, «золотой стандарт» выявления туберкулеза у человека! Ну и что? После многолетних масштабных клинико-эпидемиологических испытаний в разных регионах мира (в Индии, Африке, Южной Америке)  пришли к выводу, что они ничем не лучше пробы Манту, а в чувствительности даже уступают. И заменять проверенную реакцию Манту новыми тестами нельзя, в крайнем случае, следует применять их совместно. Однако это сильно удорожит массовое исследование детей и взрослых, поэтому такое совмещение используют только в некоторых клинико-эпидемиологических ситуациях.

Л.З.: Это просто мина замедленного действия. Когда-то в 70-х годах СМИ начали кампанию против прививок. Кампания была очень активная. Говорилось, что вакцинация приводит к тому, что дети заболевают, и к чему это привело? Накопился контингент, негативно настроенный к прививкам от дифтерии, в итоге – какие были вспышки дифтерии в 90-х годах, какая смертность была? Потому что у взрослых дифтерия проходит страшно и заканчивается летальным исходом. Но проявилось же это не сразу – это было в 80-ом, а вспышки заболеваний пришлись на 90-е годы. Страшные вспышки. И вот это примерно тот же самый случай, который приведет к резкому подъему заболеваемости туберкулезом. И эпидемиологи в принципе выявили бы это, если бы такие исследования были проведены, но оказываются огромные силовые воздействия, чтобы этих исследований проведено не было.

Нельзя отменять то, что себя уже зарекомендовало. С помощью реакции Манту в 70-х годах заболеваемость туберкулезом была сведена к минимуму у нас в СССР. И ею пользуется весь мир.

- Все-таки в чем заключается принципиальная разница между диаскинтестом и Манту при диагностике туберкулеза?

Л.З.: При реакции Манту используется туберкулин - вытяжка из микобактерий туберкулеза.

В.К.: В состав туберкулина входят антигены двух типов микобактерий: человеческий и бычий. Туберкулин является совершенно безвредным для организма при использовании в диагностических целях.  

Л.З.: Они типа вызывают заболеваемость. Из микобактерий выделена белковая фракция, которая содержит очень большое количество антигенов. А диаскинтест содержит только два белка из микобактерий туберкулеза. Есть такая зависимость у диагностических тестов, которые используются при диагностике инфекционных заболеваний - если много антигена, то чувствительность повышается, но снижается специфичность. Если антигенов мало, то повышается специфичность, но снижается чувствительность. И есть алгоритм проведения исследований на инфицированность при различных инфекционных заболеваниях: первый тест - это сито, через которое процеживается все население. Эта система должна быть очень чувствительной, чтобы не пропустить положительный результат. После такого высокочувствительного теста происходит уточнение специфичности - и здесь уже гарантированный положительный результат. Поэтому и приняты двухэтапные системы во всем мире - сначала Манту, которая выявляет, а потом уточнение с помощью диаскинтеста, рентгена и так далее.   

- А симптоматика инфицирования при диаскинтесте такая же, как при пробе Манту?

Л.З.: Да, реакция та же. Но если эти тесты поменять местами, и проводить вначале тот, что обладает высокой специфичностью, но сниженной чувствительностью, то большое количество людей уйдет с инфекцией. Реакция Манту грешит ложноположительными результатами, а диаскинтест - ложноотрицательными.

А.К.: И еще раз напомню - без пробы Манту невозможно отобрать детей, которых необходимо привить живой туберкулезной вакциной БЦЖ. Сейчас в Интернете можно найти много агрессивных призывов отказаться от прививок против разных инфекций, мол, это все уже не нужно и опасно. Но надо понять, человечество давно уже стало вакцинозависимым, возврата в средние века нет. Если мы откажемся от вакцинаций - то погибнем, причем первыми пострадают дети.

Л.З.: Мы вернемся к эпидемиям чумы.

А.К.: К сожалению, есть также активные противники не только иммунопрофилактики, но и антимикробных препаратов и антитоксических сывороток. В каком-то смысле они правы, утверждая, что качество человеческой популяции в целом стало хуже от прогресса медицины: стали выживать те, кто по закону естественного отбора должны были бы умереть. Более того, они даже дают потомство, умножая генетические дефекты. Но это не повод возвращаться назад к моровым эпидемиям и короткой продолжительности жизни. Что же, будем, как в древней Спарте, бросать в пропасть хилых и больных детей, или тех, кто испугается и закричит над глубоким ущельем в руке воина? Спарта как государство просуществовала несколько сот лет, и за это время там не выросло ни поэтов, ни художников, ни философов, как в Греции того времени. Одни воины и обслуживающие их рабы.

В ходе подготовки материала редакции ИА «Дейта» стало известно о том, что главный внештатный фтизиатр П.К. Яблонский освобожден от занимаемой должности. По мнению ряда экспертов, он запомнился на протяжении последних 3-х лет в том числе тем, что активно лоббировал замену туберкулина на диаскинтест.

ИА "Дейта"
Загрузка...
Курс
вчера
сегодня
USD:63.6864.15
EUR:67.6268.47
CNY:92.3693.22
ДРУГИЕ МАТЕРИАЛЫ РУБРИКИ «Общество»
ПРОЕКТЫ
Loading...
На данном сайте распространяется информация (материалы) информационного агентства «Дейта» - свидетельство ИА № ФС 77-44209 от 15 марта 2011 года, выдано Федеральной службой надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) – действует на основании Закона о СМИ.
© ООО «ДЕЙТА.РУ» 2001–2016 гг
редакция: 8(423)257-55-10, 2-777-236, e-mail: info@deita.ru; коммерческий отдел: 8-924-325-94-97, 8-984-147-09-88, net@deita.ru,pr@deita.ru.
При любом использовании текстовых материалов с данного сайта гиперссылка на источник обязательна
Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика